DENUNCIA CIUDADANA

DATOS DE LA DENUNCIA
Que permitan identificar y localizar la presunta causa del riesgo o daño sanitario o las personas involucradas

Establecimiento, producto o servicio:

Nombre o Razón Social:

Domicilio:

Ciudad:

Municipio:

Descripción del hecho, acto u omisión que a su juicio represente un riesgo sanitario o daño a la salud:

DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombre:

Domicilio:

Telefono:

Autorizo me sea notificada la atención y respuesta de la denuncia por medio de comunicación electrónica, para lo cual señalo mi correo electrónico.

Correo Electronico:


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